Patientansvar och överenskommelse

Jag intygar och medger sanningsenligt i likhet med att stå under ed att:

Jag är minst 18 år gammal och att jag är vid mina sinnens fulla bruk.
Jag har enligt de lagar som finns i mitt land rätt att mottaga medicinerna och/eller den behandling som jag efterfrågat.
De recept och mediciner som jag efterfrågat är för mina egna personliga medicinska behov. Jag intygar att jag behöver de recept jag efterfrågat för att nödvändigt tillgodose mitt behov av medicin och inte för att lagra upp ett överflödigt lager, eller att sälja vidare till en tredje part.
Jag har nyligen genomgått en medicinsk undersökning, vilken enligt legitimerad medicinsk expertis resulterat i goda resultat. Jag har även nyligen fått min medicinska historia utvärderad av min lokala läkare. Jag intygar även att min lokala läkare finns tillgänglig för konsultation om behov uppkommer och jag intygar att jag kontakta honom/henne för eventuell nödvändig uppföljning, vård eller ingripande i det fall att jag skulle uppleva svårigheter eller komplikationer eller ha andra frågor angående behandlingen eller medicinen. Jag är också medveten om att jag kan kontakta utskrivande läkare och utgivande apotek och jag kommer i enlighet med detta att kontakta dem mail-ledes för att boka in att utskrivande läkare eller utgivande apotek att ringer mig tillbaka. Jag accepterar även att utskrivande läkare eller att ett av honom/henne utnämnt ombud kan kontakta mig för vilken anledning som helst även om jag uttryckt en önskan att det inte ska ske.
Jag förstår riskerna, fördelarna och de möjliga biverkningar medicinen i fråga kan ha. Dessa har förklarats för mig i detalj av fackmässig hälsopersonal. Jag har även studerat både skrivet material och onlinematerial angående dessa mediciner eller behandlingar, inkluderande olika hemsidor och länkar som erbjuder ett djupgående material.
Jag intygar även att jag vid tidigare tillfällen kan ha använt den efterfrågade medicinen eller behandlingen och att det visat sig säkert att använda samt fritt från biverkningar. Jag intygar ytterligare att föregående användning stod under tillsyn av en läkare eller omvänt att jag fått rådet av min läkare att användandet av denna medicinering inte har en negativ inverkan på mig och att den är lämplig för mina personliga medicinska och fysiska behov.
I och med fullföljandet av denna konsultation och andra faktorer associerade med detta så önskar jag härmed att en legitimerad brittisk eller EU-anställd med utskrivningsrätt agerar som adjunkt till min egen lokala läkare. Jag önskar inte vid någon tid att denna registrerade person med utskrivningsrätt ska ersätta min lokala med hänsyn till min beställning. Som ett resultat av detta så önskar jag att med hänsyn till min konsultation erhålla ett utskrivet recept för den aktuella dosen utgiven av dess assosierade licensierade apotek.
Jag intygar att kontakta en legitimerad läkare för varje nödvändigt medicinskt ingripande vid eventuell komplikation eller biverkning som visar sig under tiden för bahendlingen eller efter det att den avslutats.
Jag intygar att inte ta någon annan medicin utan att först få tillåtelse från en apotekare eller annan behörig medicinsk personal. Jag godkänner att medge han/hon en fullständig lista över de mediciner jag för tillfället använder inkluderande de jag beställer från denna sida. Jag intygar att fullt ut meddela mina uppgifter och accepterar fullt ansvar med hänsyn till detta.
Jag intygar att jag kontrollerar mitt blodtryck och att jag kommer att göra så var sjunde (7:e) dag. Om mitt blodtryck är högre än 140/90 (antingen att det övre trycket är mer än 140 eller att det undre trycket är mer än 90) så slutar jag omedelbart mitt användande av medicinen och konsulterar en läkare så snart som möjligt och utan någon ytterligare fördröjning.
Jag försäkrar att jag besvarat och kommer att besvara alla frågor sanningsenligt och enligt min bästa förmåga som om jag blir konsulterad av en legitimerad läkare ansikte mot ansikte. Jag förstår den stora betydelsen av att fullt ut delge mina uppgifter för min egen säkerhet och att jag kommer utan undantag att hålla fast vid detta under alla omständigheter.
Som en ytterligare bekräftan av det tidigare nämnda så har jag fullt ut delgivit all information rörande min hälsa och medicinska historia som kan tänkas vara relevant för min efterfrågan av behandling. Jag har i inget fall utelämnat eller delgivit felaktig information relevant för detta ändamål.
Jag är fullt medveten om det faktum att det är risker likaså fördelar associerade med användandet av varje medicin eller behandling. Jag har blivit informerad om möjliga biverkningar, risker och fördelar av denna behandling. Jag bekräftar åter igen att jag nyligen har undergått en medicinsk undersökning med hänsyn till mitt fysiska och medicinska tillstånd. Genom att göra så har jag delgivit fullständig information som om konsultationen hade skett med min läkare i ett fysiskt behandlingsrum ansikte mot ansikte.
Jag har inte blivit förmådd att eller placerad under tvång att undergå behandling eller medicinering eller några andra behandlingar eller medicineringar som jag har eller eller kommer att efterfråga utan gör så utifrån min egen fria vilja.
Jag har tillåtelse att använda bankkort eller annan betalningsmetod som kommer att användas vid köp av medicinen eller behandlingen, om min beställning är godkänd och genomförd. Om kortet som använts inte står i mitt namn så bekräftar jag att jag är en behörig användare av det kortet eller vederbörligen har behörighet att använda detta kort.
Jag godkänner ett fullföljande av denna önskan samt att jag enligt min egen vilja till det ovan nämnda att jag oåterkalleligt binder mig till de regler och villkor som detta står under.